Nr. __ / 04.06.2026

CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru modificarea cererii de acordare a unor drepturi de asistență socială sau pentru acordarea unor noi drepturi

Stimaţi cetăţeni, Statul român, din dorința firească de a vă ajuta, promovează acest nou tip de Cerere - Declarație pe propria răspundere care se va folosi doar in cazul în care condițiile legale vă permit și acordarea altor drepturi de asistență socială sau în cazul în care au apărut modificări în structura familiei/gospodăriei sau a veniturilor.

Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiți cu foarte multă atenție formularul și să completați cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicațiilor de mai jos.

Stimate(ă) domnule/doamnă director,

Cap. I - Subsemnatul(a)

Act de identitate / doveditor*:

(copie ataşată) Seria Nr. Eliberat de
la data de

Domiciliul conform act de identitate:

}
Se completează și Cap. II
}
Nu se completează și Cap. II

Cap. II. Depun prezenta cerere pentru persoana îndreptăţită:

Act de identitate / doveditor*:

(copie ataşată) Seria Nr. Eliberat de
la data de

Domiciliul conform act de identitate:

Care beneficiază de:

Și care solicită:

Cap. III - Date privind locuinţa persoanei îndreptăţite:

Familia locuieşte:

Model locuinţă:

Regimul juridic al locuinţei

Modul de dobândire al locuinţei

Tipul locuinţei:

construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal, lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic

construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic

Dacă are poliţă de asigurare a locuinţei?

Nr. polita

Familia se încălzeşte cu:

Cap. IV - Date noi privind membrii de familie si persoanei îndreptațite:

Cap. V - Date noi privind veniturile familiei (din țară sau străinătate):

Familia realizeză venituri totale în valoare de:

lei

Cap. VI - Dacă au apărut date noi privind bunurile declarate ale familiei:

Cap. VII Pentru cazul în care familia/persoana singură îndreptațită îndeplinește condițiile pentru acordarea unor beneficii sociale, vă rugam să ne comunicați modul de plata.

{
{

Cap. VIII Declarația

Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele și informațiile prezentate sunt complete și corespund realității și se obligă să aducă la cunoștința autorităților, în scris, orice modificare a situației mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor

Am luat la cunostinta si imi dau consimtamantul ca informatiile din prezenta cerere vor fi prelucrate conform Regulamentului European nr. 679/2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date.

Semnătura
 Descarca