Subsemnatul domiciliat in , satul nr. , judetul Suceava, posesor al B.I./C.I. seria nr. declar pe propria mea raspundere cunoscand prevederile Codului Penal privind declaratia mincinoasa, ca sunt de acord ca titularul alocatiei de stat pentru copilul CNP: , sa fie CNP: , domiciliat(a) in comuna satul nr. Dau prezenta declaratie pentru intocmirea dosarului de alocatie de stat.