Către,

Primaria Test

[conducǎtorul autoritǎţii administraţiei publice emitente *)]

F.12
Cerere
pentru prelungirea valabilitǎţii autorizaţiei de construire/desfiinţare

Subsemnatul¹⁾ , cu domiciliul²⁾/sediul în judeţul comuna satul sectorul cod poştal strada nr. bl. sc. et. ap. telefon/fax e-mail .

în conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991, privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii, republicată, cu modificǎrile şi completǎrile ulterioare, solicit:

prelungirea valabilitǎţii
Autorizaţiei de construire/desfiinţare
nr. din

Pentru imobilul - teren şi/sau construcţii - situat în judeţul comuna sectorul/satul , strada cod poştal nr. bl. sc. et. ap.

Cartea funciarǎ3)

Fişa bunului imobil

sau nr.cadastral

În vederea executării lucrărilor de⁴⁾:

Declar pe propria răspundere că datele menţionate în prezenta cerere sunt exacte.

Anexez prezentei cereri:
memoriu justificativ privind necesitatea prelungirii valabilitǎţii Autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. din data de
;
Documentaţia tehnicǎ derivatǎ din D.A.T.C./D.A.T.D. – dupǎ caz – prin care se evidenţiazǎ stadiul fizic al lucrǎrilor realizate în baza autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. din data de
, precum şi lucrǎrile rǎmase de executat pânǎ la finalizare;
Autorizaţia de construire/desfiinţare nr. din data de
, în original.
Documentul privind achitarea taxei (în copie)
Data:
Semnătura,

  1. Numele şi prenumele solicitantului
  2. Adresa solicitantului
  3. Date de identificare a imobilului
  4. Se înscriu lucrările rămase de executat pentru care se solicită prelungirea valabilităţii
 Descarca